O Sistema Brasileiro de Acreditação, ao integrar-se à Sociedade Internacional para a Qualidade em Cuidados de Saúde (ISQua), instituição que certifica mundialmente organizações acreditadoras, necessitou promover modificações tanto na metodologia quanto nos elementos constituintes do manual de acreditação. Essa mudança enquadra-se em duas categorias principais de melhoria:
a) Maior objetividade na estruturação dos requisitos dos padrões;
b) Mensuração com base na conformidade com os requisitos: a avaliação permite uma quantificação dos requisitos a partir de um percentual previamente estipulado.
A seguir são apresentadas as principais melhorias incorporadas ao Manual Brasileiro de Acreditação, versão 2018-2022.
Ajustes nos Fundamentos
Efetuou-se o apuro de dois fundamentos (gestão por processos e cuidado centrado no paciente) e se incluiu mais dois itens:
a) ética e transparência: condição implícita vinculada à formação do indivíduo com parâmetros de honestidade, decência e respeito a todos os públicos interessados.
b) natureza não prescritiva: ausência de recomendação sobre métodos, técnicas e ferramentas a serem escolhidas para alcançar os padrões estabelecidos. Esse conceito, embora aplicado desde o início do Sistema Brasileiro de Acreditação, não detinha o status de fundamento.
Ajustes na metodologia
As melhorias efetuadas na metodologia da acreditação nacional foram expressivas, destacando-se a aplicação do conceito quantitativo para o resultado da avaliação, mantendo-se, adicionalmente, a avaliação qualitativa.
Os padrões tornaram-se uma consequência do cumprimento percentual de requisitos. O propósito dessa medida foi reduzir a subjetividade, tal como já é em outros sistemas internacionais. O modelo anterior permitia a interpretação dos padrões e requisitos de acordo com a experiência e o interesse dos avaliadores e dos visitados. Conquanto a maioria das organizações visitadas não cumprisse integralmente os padrões, os avaliadores toleravam esses descumprimentos, às vezes de modo excessivo, o que influía no resultado final da visita de acreditação. Isso naturalmente decorria do grau de subjetividade que continha a avaliação, o qual criava um extenso leque de concessões e permitia aos avaliadores um elevado poder discricionário.
O quadro 1 expõe as principais melhorias ocorridas na metodologia de avaliação.
Os ajustes nas seções e subseções foram realizados a partir das observações de avaliadores do Sistema Brasileiro de Acreditação, sugestões de utilizadores do sistema e consulta pública.
O novo manual tornou-se mais objetivo. Os avaliadores e avaliados devem concentra-se no cumprimento dos requisitos, tendo em conta, de forma realista, que existe uma margem tecnicamente aceitável de não cumprimento, ou seja, o conceito utilizado no modelo anterior do “tudo ou nada” tornou-se sem sentido na metodologia atual.
Dois elementos são considerados na nova metodologia:
1 Caracterização do cumprimento dos requisitos
2 Quantificação do cumprimento dos requisitos
O cumprimento dos requisitos de um padrão se dá com base em um critério de graduação de conformidade (Quadro 2). Essa graduação, por sua vez, possibilita a quantificação percentual dos requisitos conformes, parcialmente conformes e não conformes (Quadro 3).
O requisito marcado como Não Conforme (NC) deverá conter a descrição do elemento faltante no Relatório de Avaliação. Isso dará ao cliente/organização de saúde a oportunidade de saber, com exatidão, os requisitos não conformes (parcial ou totalmente).
O Quadro 3 apresenta o resultado da avaliação para a acreditação de acordo com a conformidade em relação aos requisitos do padrão.
Quando o percentual de requisitos marcados como Não Conforme ou Parcial Conforme for superior ao percentual estipulado, a instituição (no caso do Nível 1) não receberá o certificado de acreditação. Nesse caso, a diretoria será orientada a solicitar uma nova avaliação após o transcurso de um ano.
A metodologia da acreditação parte do princípio que as organizações de saúde, para serem acreditadas, não necessariamente precisam estar em total conformidade. Assim, pode-se observar que uma organização de saúde pode ser acreditada nas seguintes condições:
1 Nível 1: atender mais de 70% dos requisitos, ter menos de 20% parcialmente cumprido e 10% não cumprido.
2 Nível 2: atender mais de 80% dos requisitos do Nível 1, ter menos de 20% parcialmente cumprido e 0% não cumprido; atender mais de 70% dos requisitos do Nível 2, ter menos de 20% parcialmente cumprido e 10% não cumprido.
3 Nível 3: atender mais de 90% dos requisitos do Nível 1, ter menos de 10% parcialmente cumprido e 0% não cumprido; atender mais de 80% dos requisitos do Nível 2, ter menos de 20% parcialmente cumprido e 0% não cumprido; atender mais de 70% dos requisitos do Nível 3, ter menos de 20% parcialmente cumprido e 10% não cumprido.
Conclusão:
1 O cumprimento de requisitos e a sua quantificação é o método utilizado nos principais sistemas de acreditação no mundo. Nesse sentido, o Sistema Brasileiro de Acreditação coloca-se no mesmo patamar de outras metodologias de acreditação – Joint Commission, Canadense, Niaho e Sistema Australiano.
2 As organizações acreditadas possivelmente notarão que alguns requisitos demandarão mais esforço para serem atendidos, mas perceberão, por outro lado, que se reduz o grau de incerteza na interpretação do cumprimento dos mesmos.
A acreditação de organizações de saúde, em particular dos hospitais, encontra-se em um período de rápida expansão internacional. Provavelmente o próximo passo será a classificação dos hospitais (que de certa forma já se iniciou) e demais organizações de saúde, medida que terá desdobramentos econômico-financeiras.
Sempre haverá organizações de saúde excepcionais e outras abaixo de um nível aceitável de qualificação. O que se deseja é que a maioria possua os elementos necessários que permitam atender os pacientes/clientes com dignidade e segurança, ao mesmo tempo em que responda às necessidades e expectativas dos mesmos.
Agradecimentos
À Shailiny Merlino, Gerente de Educação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), que gentilmente efetuou a leitura do texto e recomendou melhorias pertinentes.
5 Smits et al. Hospital accreditation: lessons from low-and middle-income countries. Globalization and Health 2014, 10:65. http://www.globalizationandhealth.com/content/10/1/65. Acessado em 12/mar/2018.
